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ANAMNESEBOGEN

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Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient,

wir benötigen neben Ihren Personalien auch Auskünfte über Ihren Gesundheitszustand. Dies ist wichtig für die Behandlung. Ihre Angaben unterliegen selbstverständlich der ärztlichen Schweigepflicht und den Bestimmungen des Datenschutzes.

Persönliches

Adresse


Email unvollständig

Rentner/in
Beruf:
Körpergewicht /-größe:

Herz- und Kreislauferkrankungen:
Herzschwäche (Insuffizienz)
Herzgefäßkrankheit
Herzrhythmusstörungen
Herzklappenersatz
Herzschrittmacher vorhanden
Herzinfarkt
Bluthochdruck

Gefäßerkrankungen:
Krampfadern
Thrombose
Lymphödem
Sonstiges

Lungen- und Nierenerkrankungen:
Asthma/ COPD
Niereninsuffizienz
Sonstiges

Stoffwechselerkrankungen:
Zuckerkrankheit (Diabetes)
Magen-Darm-Erkrankungen
Schilddrüsenüberfunktion
Schilddrüsenunterfunktion
Osteoporose

Neurologische/ Psychiatrische Erkrankungen
Schlaganfall/Apoplex
Epilepsie
Parkinson
Depression
Panikattacken

Infektionskrankheiten:
Hepatitis
HIV/AIDS
Tuberkulose

Tumorerkrankungen/Krebs:
Tumor/ Krebserkrankung
Bestrahlung
Chemotherapie

Allergien/Unverträglichkeiten:
Allergien/Unverträglichkeiten

Beschwerden des vegetativen/autonomen Nervensystems:
Schwindel
Tinnitus
Müdigkeit
Verdauungsstörungen
Herzrasen/ -stolpern
Schlafstörungen
Konzentrationsstörungen
Vermehrtes Frieren oder Schwitzen
Schluckbeschwerden

Weiteres
Grüner Star
Aktuelle Schwangerschaft?
Rauchen Sie?
Regelmäßige Medikamente? Wenn ja, welche?
Sonstiges

Operative Eingriffe:
Hatten Sie operative Eingriffe jeglicher Art?
Wurden Ihnen Zähne entfernt? (z.B. Weisheitszähne, Backenzähne, Eckzähne als Kind,..)
Haben Sie schon einmal eine Wurzelbehandlung gehabt?

Verletzungen:
Sind Ihnen Traumata/ Verletzungen erinnerlich? (z.B. Steißbeinprellung, Schädelhirntrauma,Sturz auf das Gesicht,…)

Aktuelle Beschwerden:
Hatten Sie einen Unfall?
Haben Sie Schmerzen in Schulter ?
Haben Sie Schmerzen im Ellenbogen ?
Haben Sie Schmerzen in der Hand ?
Haben Sie Schmerzen in der Hüfte ?
Haben Sie Schmerzen im Knie ?
Haben Sie Schmerzen im Sprunggelenk/Fuß ?
Haben Sie Schmerzen in der Wirbelsäule?
Sonstige aktuelle Beschwerden

In eigener Sache
Wie sind Sie auf unsere Praxis aufmerksam geworden?


Ich verpflichte mich
1. Jede Veränderung meiner Angaben vor einer weiteren Behandlung mitzuteilen. 2. Vereinbarte Termine einzuhalten oder rechtzeitig abzusagen (mind. 24 Std. vorher). Andernfalls können mir daraus entstehende Kosten (Ausfallgebühr/-honorar) in Rechnung gestellt werden. Mit der Speicherung meiner Daten erkläre ich mich einverstanden. Ferner willige ich der Datenübermittlung (Röntgenbilder, Arztberichte, Befunde) an meinen Hausarzt/weiterbehandelnden Arzt/überweisenden Arzt, bis auf Widerruf ein. Alle Patientendaten werden ausschließlich verschlüsselt übertragen. Die Informationen zur Erfassung personenbezogener Daten (DSGVO) habe ich gelesen, verstanden und akzeptiere diese

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