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Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient,

wir benötigen neben Ihren Personalien auch Auskünfte über Ihren Gesundheitszustand. Dies ist wichtig für die Behandlung. Ihre Angaben unterliegen selbstverständlich der ärztlichen Schweigepflicht und den Bestimmungen des Datenschutzes.

Persönliches
* Name, Vorname des Patienten			* Geb. am

Adresse

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	Email unvollständig

Rentner/in
Ja Nein
Beruf:
Körpergewicht /-größe:

Herz- und Kreislauferkrankungen:

Herzschwäche (Insuffizienz)	Ja	Nein
Herzgefäßkrankheit	Ja	Nein
Herzrhythmusstörungen	Ja	Nein
Herzklappenersatz	Ja	Nein
Herzschrittmacher vorhanden	Ja	Nein
Herzinfarkt	Ja	Nein
Bluthochdruck	Ja	Nein

Gefäßerkrankungen:

Krampfadern	Ja	Nein
Thrombose	Ja	Nein
Lymphödem	Ja	Nein
Sonstiges	Ja	Nein
- Beschreibung

Lungen- und Nierenerkrankungen:

Asthma/ COPD	Ja	Nein
Niereninsuffizienz	Ja	Nein
Sonstiges	Ja	Nein
- Beschreibung

Stoffwechselerkrankungen:

Zuckerkrankheit (Diabetes)	Ja	Nein
Magen-Darm-Erkrankungen	Ja	Nein
Schilddrüsenüberfunktion	Ja	Nein
Schilddrüsenunterfunktion	Ja	Nein
Osteoporose	Ja	Nein

Neurologische/ Psychiatrische Erkrankungen

Schlaganfall/Apoplex	Ja	Nein
Epilepsie	Ja	Nein
Parkinson	Ja	Nein
Depression	Ja	Nein
Panikattacken	Ja	Nein

Infektionskrankheiten:

Hepatitis	Ja	Nein
HIV/AIDS	Ja	Nein
Tuberkulose	Ja	Nein

Tumorerkrankungen/Krebs:

Tumor/ Krebserkrankung	Ja	Nein
- Beschreibung
Bestrahlung	Ja	Nein
Chemotherapie	Ja	Nein

Allergien/Unverträglichkeiten:

Allergien/Unverträglichkeiten	Ja	Nein
- Beschreibung

Beschwerden des vegetativen/autonomen Nervensystems:

Schwindel	Ja	Nein
-Bitte auswählen: Ständig    Häufig    Gelegentlich    Selten
Tinnitus	Ja	Nein
-Bitte auswählen: Ständig    Häufig    Gelegentlich    Selten
Müdigkeit	Ja	Nein
-Bitte auswählen: Ständig    Häufig    Gelegentlich    Selten
Verdauungsstörungen	Ja	Nein
-Bitte auswählen: Ständig    Häufig    Gelegentlich    Selten
Herzrasen/ -stolpern	Ja	Nein
-Bitte auswählen: Ständig    Häufig    Gelegentlich    Selten
Schlafstörungen	Ja	Nein
-Bitte auswählen: Ständig    Häufig    Gelegentlich    Selten
Konzentrationsstörungen	Ja	Nein
-Bitte auswählen: Ständig    Häufig    Gelegentlich    Selten
Vermehrtes Frieren oder Schwitzen	Ja	Nein
-Bitte auswählen: Ständig    Häufig    Gelegentlich    Selten
Schluckbeschwerden	Ja	Nein
-Bitte auswählen: Ständig    Häufig    Gelegentlich    Selten

Weiteres

Grüner Star	Ja	Nein
Aktuelle Schwangerschaft?	Ja	Nein
Rauchen Sie?	Ja	Nein
Regelmäßige Medikamente? Wenn ja, welche?	Ja	Nein
- Beschreibung
Sonstiges	Ja	Nein
- Beschreibung

Operative Eingriffe:

Hatten Sie operative Eingriffe jeglicher Art?	Ja	Nein
- Beschreibung
Wurden Ihnen Zähne entfernt? (z.B. Weisheitszähne, Backenzähne, Eckzähne als Kind,..)	Ja	Nein
Haben Sie schon einmal eine Wurzelbehandlung gehabt?	Ja	Nein

Verletzungen:

Sind Ihnen Traumata/ Verletzungen erinnerlich? (z.B. Steißbeinprellung, Schädelhirntrauma,Sturz auf das Gesicht,…)	Ja	Nein
- Beschreibung

Aktuelle Beschwerden:

Hatten Sie einen Unfall?	Ja	Nein
Haben Sie Schmerzen in Schulter ?	Ja	Nein
-Bitte auswählen: Links    Rechts    Beidseits
Haben Sie Schmerzen im Ellenbogen ?	Ja	Nein
-Bitte auswählen: Links    Rechts    Beidseits
Haben Sie Schmerzen in der Hand ?	Ja	Nein
-Bitte auswählen: Links    Rechts    Beidseits
Haben Sie Schmerzen in der Hüfte ?	Ja	Nein
-Bitte auswählen: Links    Rechts    Beidseits
Haben Sie Schmerzen im Knie ?	Ja	Nein
-Bitte auswählen: Links    Rechts    Beidseits
Haben Sie Schmerzen im Sprunggelenk/Fuß ?	Ja	Nein
-Bitte auswählen: Links    Rechts    Beidseits
Haben Sie Schmerzen in der Wirbelsäule?	Ja	Nein
Sonstige aktuelle Beschwerden	Ja	Nein
- Beschreibung

In eigener Sache

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Ich verpflichte mich
1. Jede Veränderung meiner Angaben vor einer weiteren Behandlung mitzuteilen. 2. Vereinbarte Termine einzuhalten oder rechtzeitig abzusagen (mind. 24 Std. vorher). Andernfalls können mir daraus entstehende Kosten (Ausfallgebühr/-honorar) in Rechnung gestellt werden. Mit der Speicherung meiner Daten erkläre ich mich einverstanden. Ferner willige ich der Datenübermittlung (Röntgenbilder, Arztberichte, Befunde) an meinen Hausarzt/weiterbehandelnden Arzt/überweisenden Arzt, bis auf Widerruf ein. Alle Patientendaten werden ausschließlich verschlüsselt übertragen. Die Informationen zur Erfassung personenbezogener Daten (DSGVO) habe ich gelesen, verstanden und akzeptiere diese

Bitte unterschreiben
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