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Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient,

wir benötigen neben Ihren Personalien auch Auskünfte über Ihren Gesundheitszustand. Dies ist wichtig für die Behandlung. Ihre Angaben unterliegen selbstverständlich der ärztlichen Schweigepflicht und den Bestimmungen des Datenschutzes.

Persönliches
* Geschlecht	Weiblich Männlich Divers
* Name, Vorname des Patienten			* Geb. am

Adresse

Kontakt * E-Mail address ist erforderlich
	Email unvollständig

Rentner/in
Ja Nein
Beruf:
Körpergewicht /-größe:

Herz- und Kreislauferkrankungen:

Herzschwäche (Insuffizienz)	Ja	Nein
Herzgefäßkrankheit	Ja	Nein
Herzrhythmusstörungen	Ja	Nein
Herzklappenersatz	Ja	Nein
Herzschrittmacher vorhanden	Ja	Nein
Herzinfarkt	Ja	Nein
Bluthochdruck	Ja	Nein

Gefäßerkrankungen:

Krampfadern	Ja	Nein
Thrombose	Ja	Nein
Lymphödem	Ja	Nein
Sonstiges	Ja	Nein
- Beschreibung

Lungen- und Nierenerkrankungen:

Asthma/ COPD	Ja	Nein
Niereninsuffizienz	Ja	Nein
Sonstiges	Ja	Nein
- Beschreibung

Neurologische Erkrankungen

Schlaganfall/Apoplex	Ja	Nein
Epilepsie	Ja	Nein
Parkinson-Krankheit	Ja	Nein
Multiple Sklerose (MS)	Ja	Nein
Alzheimer-Krankheit	Ja	Nein
Restless-Legs-Syndrom	Ja	Nein
Neuropathien	Ja	Nein
Sonstiges	Ja	Nein
- Beschreibung

Tumorerkrankungen/Krebs:

Tumor/ Krebserkrankung	Ja	Nein
- Beschreibung
Chemotherapie u./o. Bestrahlung	Ja	Nein

Infektionskrankheiten:

Hepatitis	Ja	Nein
HIV/AIDS	Ja	Nein
Tuberkulose	Ja	Nein

Hormon-/ Stoffwechselstörungen

Diabetes Typ 1 / Typ 2	Ja	Nein
Schilddrüsenunter-/ überfunktion	Ja	Nein
Hashimoto	Ja	Nein
Osteoporose/ Osteopenie	Ja	Nein
Phenylketonurie (PKU)	Ja	Nein
Galaktosämie	Ja	Nein
Laktoseintoleranz	Ja	Nein
Nebenniereninsuffizienz	Ja	Nein
Hämochromatose	Ja	Nein
Hypophysenstörungen	Ja	Nein
Morbus Cushing	Ja	Nein
Menstruationsstörungen	Ja	Nein
Polyzystisches Ovarialsyndrom (PCOS)	Ja	Nein
Endometriose	Ja	Nein
M. Crohn	Ja	Nein
Colitis ulcerosa	Ja	Nein
Sonstiges	Ja	Nein
- Beschreibung

Psychologische Erkrankungen

Depression	Ja	Nein
Angststörung	Ja	Nein
ADS/ ADHS	Ja	Nein
Autismus	Ja	Nein
PTBS	Ja	Nein
Sonstiges	Ja	Nein
- Beschreibung

Beschwerden des autonomen/ vegetativen Nervensystems:

Schwindel	Ja	Nein
-Bitte auswählen: Ständig    Häufig    Gelegentlich    Selten
Tinnitus	Ja	Nein
-Bitte auswählen: Ständig    Häufig    Gelegentlich    Selten
Stimmungsschwankungen	Ja	Nein
-Bitte auswählen: Ständig    Häufig    Gelegentlich    Selten
Abgeschlagenheit	Ja	Nein
Verdauungsprobleme	Ja	Nein
Herzrasen/ -stolpern	Ja	Nein
-Bitte auswählen: Ständig    Häufig    Gelegentlich    Selten
Schlafstörungen	Ja	Nein
-Bitte auswählen: Ständig    Häufig    Gelegentlich    Selten
Konzentrationsstörungen	Ja	Nein
-Bitte auswählen: Ständig    Häufig    Gelegentlich    Selten
Vermehrtes Frieren/ Schwitzen	Ja	Nein
Atembeschwerden	Ja	Nein
Schluckbeschwerden	Ja	Nein
-Bitte auswählen: Ständig    Häufig    Gelegentlich    Selten
Panikattacken	Ja	Nein
Sonstiges	Ja	Nein
- Beschreibung

Sonstige Symptome

Subjektive Stressbelastung	Ja	Nein
Normal     Leicht erhöht     Stark erhöht
Infektanfälligkeit	Ja	Nein
allg. Schwächegefühl	Ja	Nein
Blässe	Ja	Nein
Muskelschwäche	Ja	Nein
Muskelkrämpfe/ -zucken	Ja	Nein
Neigung zu Blutergüssen	Ja	Nein
Langsame Wundheilung	Ja	Nein
Zahnfleischbluten	Ja	Nein
Haarausfall	Ja	Nein
Brüchige Nägel	Ja	Nein
Juckreiz	Ja	Nein
Leistungsminderung	Ja	Nein
Hautausschlag	Ja	Nein
Muskel- und/oder Gliederschmerzen	Ja	Nein
Sonstiges	Ja	Nein
- Beschreibung

Weiteres

Allergien/Unverträglichkeiten	Ja	Nein
- Beschreibung
Grüner Star	Ja	Nein
Chronische Schmerzstörung	Ja	Nein
Fibromyalgiesyndrom	Ja	Nein
ME/ CFS	Ja	Nein
CMD	Ja	Nein
Aktuelle Schwangerschaft?	Ja	Nein
Rauchen Sie?	Ja	Nein
Regelmäßige Medikamente? Wenn ja, welche?	Ja	Nein
- Beschreibung
Sonstiges	Ja	Nein
- Beschreibung

Aktuelle Beschwerden:

Hatten Sie einen Unfall?	Ja	Nein
Haben Sie Schmerzen in der Schulter ?	Ja	Nein
-Bitte auswählen: Links    Rechts    Beidseits
Haben Sie Schmerzen im Ellenbogen ?	Ja	Nein
-Bitte auswählen: Links    Rechts    Beidseits
Haben Sie Schmerzen in der Hand ?	Ja	Nein
-Bitte auswählen: Links    Rechts    Beidseits
Haben Sie Schmerzen in der Hüfte ?	Ja	Nein
-Bitte auswählen: Links    Rechts    Beidseits
Haben Sie Schmerzen im Knie ?	Ja	Nein
-Bitte auswählen: Links    Rechts    Beidseits
Haben Sie Schmerzen im Sprunggelenk/Fuß ?	Ja	Nein
-Bitte auswählen: Links    Rechts    Beidseits
Haben Sie Schmerzen in der Wirbelsäule?	Ja	Nein
Sonstige aktuelle Beschwerden	Ja	Nein
- Beschreibung

Operative Eingriffe:

Hatten Sie operative Eingriffe jeglicher Art?	Ja	Nein
- Beschreibung
Wurden Ihnen Zähne entfernt? (z.B. Weisheitszähne, Backenzähne, Eckzähne als Kind,..)	Ja	Nein
Haben Sie schon einmal eine Wurzelbehandlung gehabt?	Ja	Nein
Haben Sie Zahnimplantate?	Ja	Nein

Verletzungen:

Sind Ihnen Traumata/ Verletzungen erinnerlich? (z.B. Steißbeinprellung, Schädelhirntrauma,Sturz auf das Gesicht,…)	Ja	Nein
- Beschreibung

In eigener Sache

Wie sind Sie auf unsere Praxis aufmerksam geworden?

Überweisung    auf Empfehlung    Im Internet gefunden

Ich verpflichte mich
1. Jede Veränderung meiner Angaben vor einer weiteren Behandlung mitzuteilen. 2. Vereinbarte Termine einzuhalten oder rechtzeitig abzusagen (mind. 24 Std. vorher). Andernfalls können mir daraus entstehende Kosten (Ausfallgebühr/-honorar) in Rechnung gestellt werden. Mit der Speicherung meiner Daten erkläre ich mich einverstanden. Ferner willige ich der Datenübermittlung (Röntgenbilder, Arztberichte, Befunde) an meinen Hausarzt/weiterbehandelnden Arzt/überweisenden Arzt, bis auf Widerruf ein. Alle Patientendaten werden ausschließlich verschlüsselt übertragen. Die Informationen zur Erfassung personenbezogener Daten (DSGVO) habe ich gelesen, verstanden und akzeptiere diese

Bitte unterschreiben
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