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ANAMNESEBOGEN




Sehr geehrte Patientin, sehr geehrter Patient,

Warum ist dieses Anamneseformular so wichtig?

In unserer Praxis für Chiropraktik richten wir unseren Fokus auf Ihre persönliche Gesundheit. Das Ziel ist es, uns zunächst mit dem Grund Ihres Besuches genauer zu befassen, um Ihnen dann dabei behilflich zu sein, Ihre Gesundheit zu verbessern. Täglich erfahren wir physischen, chemischen oder emotionalen Stress, der sich anhäufen und über einen längeren Zeitraum mit einem Verlust an Gesundheit einhergehen kann, ohne dass wir es bewusst merken müssen. Die Beantwortung der folgenden Fragen gibt uns ein Bild Ihres spezifischen Stresses während Ihres Lebens und hilft uns, Ihr gesundheitliches Potential besser abschätzen zu können.



Persönliches

* Anrede:
* Adresse


E-Mail-Adresse unvollständig.

Aktueller Beruf/ Tätigkeit

Körpergewicht /-größe:

Krankenkasse:


* Pflichtfeld

Chiropraxis Praxisgemeinschaft - M. Marzano und L. Geretti

Allgemeine Angaben
- Art der Tätigkeit
- Wie sind Sie auf unsere Praxis aufmerksam geworden?
           
- Waren Sie schon einmal in chiropraktischer Behandlung?
- Sind Sie momentan in ärztlicher Behandlung? (Wenn Ja bitte sag uns warum? )
Bitte beantworten Sie diese Fragen nach bestem Wissen
- Hatten Sie in den letzten fünf Jahren nennenswerten Krankheiten? Wenn Ja Welche?
Sie haben/hatten (wo und wann?)
- Sind Sie schwanger?: (wenn ja, in welcher Schwangerschaftswoche?)
- Unfälle/Stürze:
- Operationen:
- Krebserkrankungen:
- Allergien/Unverträglichkeiten:
- medizinischen Hilfsmitteln:
- Sonstiges:
Aktueller Gesundheitszustand:
- Haben Sie Beschwerden? (Falls nicht, verstehen wir Ihren Besuch als präventive Maßnahme).
- Seit wann haben Sie dieses Problem?
- Seitdem das Problem angefangen hat, ist es:
- Ihr Problem verschlimmert sich, wenn:
- Problem verbessert sich, wenn:
- Ihr Problem beeinträchtigt Sie beim:
- Haben Sie andere Therapeuten wegen dieses Problems aufgesucht? wenn Ja, bitte Welche
- Haben Voruntersuchungen stattgefunden? (Röntgen, CT, MRT, Orthopäde... ):
- Frühere Therapien für dieses Problem:
- Weitere Beschwerden:
Das Alltägliche:
- Schlafstunden: Std./Nacht
- Koffein: Tassen/Tag
- Wasser/Flüssigkeit: L/Tag
- Zigaretten: /Tag
- Alkohol: Gläser/Woche
- Sport: Std./Woche und Sportart
Auf einer Skala von 1 – 6 (1=sehr gut / 6=ungenügend) beschreiben Sie bitte Ihren momentanen Zustand:
- Emotionale Ausgeglichenheit / Stress
3
1 2 3 4 5 6
- Entspannung / Schlaf
3
1 2 3 4 5 6

- Möchten Sie noch was Anhängen z.B. Überweisungsschein, Röntgen usw.?

Bitte klicken Sie auf Ihre Problemzonen (Zum Entfernen einer Zone klicken Sie erneut.):







Einverständiserklärung Chiropraktische Behandlung

Liebe Patientin/ Lieber Patient, 

die in unserer Praxis durchgeführten Diagnose- und Therapieverfahren sind ausschließlich sanfte amerikanische Techniken. Dennoch sind wir vom Gesetzgeber dazu verpflichtet, Sie über Gefahren von chiropraktischen Maßnahmen aufzuklären. Im Folgenden finden Sie zwei relevante Urteile deutscher Gerichte. Bitte nehmen Sie sich noch zwei Minuten Zeit.

  1. Urteil des Oberlandesgerichts Düsseldorf (vom 08.07.1993, Zeichen 302/91) „Über eventuelle Gefahren chiropraktischer Maßnahmen ist aufzuklären.
    In diesem Urteil wird verlangt, dass der Patient über das Risiko aufgeklärt werden muss, dass es in seltenen Fällen, trotz korrekter Durchführung der Manipulation an der Halswirbelsäule, zu dauerhaften Durchblutungsstörungen des Kopfes kommen kann.“
  2. Urteil des Oberlandesgerichts Stuttgart (vom 20.02.1997, Zeichen 14 U 44/96) „Ein Heilbehandler (Arzt, Heilpraktiker, Physiotherapeut) darf sich vor chirotherapeutischen Eingriffen nicht auf den Hinweis beschränken, dass es im Anschluss an die Behandlung auch zu einer Verschlechterung der Beschwerden kommen könne. Vielmehr ist ein durch einen Bandscheibenvorfall vorgeschädigter Patient darüber in Kenntnis zu setzen, dass es auch bei fehlerfreier Durchführung beim Eingriff zu einer Verlagerung von Bandscheibengewebe und in der Folge zu einer spinalen Wurzelkompression kommen kann. Dieser Hinweis ist zur Wahrung des Selbstbestimmungsrechts des Patienten dringend geboten, wenn ein Erfolg durch die Chirotherapie ungewiss ist, dem Heilbehandler bekannt ist, dass es dem Patienten darauf ankommt, eine Bandscheibenoperation zu vermeiden.“

Nachfolgend möchten wir kurz auf Ihre Versicherung eingehen: Die Bezahlung erfolgt nach der Behandlung und kann in Bar oder mit Karte beglichen werden. Fragen Sie eventuell bei Ihrer Krankenversicherung nach, ob Sie eine Zusatzversicherung abschließen können, die die Kosten für Heilpraktikerleistungen vollständig bzw. anteilig übernimmt. Sie erhalten eine Rechnung laut GebüH (Gebührenordnung für Heilpraktiker), die nach der Behandlung erstellt und mitgegeben wird. Falls Sie privat oder zusatzversichert sind, können Sie diese Ihrer Kasse einreichen.
Vielen Dank für Ihr Verständnis und Vertrauen.

Einverständniserklärung: Ich wurde über eventuelle Risiken und Nebenwirkungen der durchgeführten Maßnahmen ausführlich in Kenntnis gesetzt und erkläre mich damit einverstanden. Werden evtl. bereits von Ärzten vorgeschlagene Operationen oder Behandlungen abgelehnt oder aufgeschoben, so erfolgt dies ausschließlich in meiner eigenen Verantwortung. Weiterhin bin ich damit einverstanden, dass ich eine Ausfallpauschale in Höhe von 25,00 € bezahle, wenn ich zu einem vereinbarten Termin nicht erscheine, ohne 24 Stunden vorher telefonisch oder schriftlich abgesagt zu haben. Ich sehe mich im Stande, die anfallenden Kosten bzw. das Praxishonorar selbst zu bezahlen und bin unmittelbar zahlungspflichtiger Vertragspartner der Chiropraxis – Praxisgemeinschaft M. Marzano und L. Geretti. Ferner bestätige ich die Richtigkeit der gemachten Angaben.

Datum




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× Unterschrift


Datenschutzrechtliche Einwilligung in die Verarbeitung personenbezogener Daten

Hiermit erteile ich meine Einwilligung in die Verarbeitung meiner Gesundheitsdaten im Zusammenhang mit meiner Behandlung in der Chiropraxis - Praxisgemeinschaft M. Marzano und L. Geretti.

Ich bestätige:

  • Dass mir die zur sachgerechten Information erforderlichen Angaben vor der Datenerhebung von der behandelnden Person mitgeteilt wurden.
  • Dass ich darauf hingewiesen worden bin, dass die Verarbeitung der Daten zum Zweck der medizinischen Behandlung sowie aufgrund des zugrunde liegenden Behandlungsvertrags erforderlich sind.
  • Dass ich weiters darauf hingewiesen worden bin, dass die Einwilligung die Verarbeitung sensibler Daten (Gesundheitsdaten) gem. Art 9 DSGVO umfasst.
  • Meine Einwilligung erfolgt freiwillig. Mir ist bekannt, dass ich nicht verpflichtet bin, diese Einwilligung zu erteilen. Erteile ich diese Einwilligung nicht, entstehen mir hierdurch keine Nachteile. Ohne Einwilligung kann jedoch grundsätzlich keine Behandlung erfolgen.
  • Den Inhalt der abgedruckten Widerrufsbelehrung habe ich vor Erteilung der Einwilligung zur Kenntnisgenommen.

(Bei Minderjährigen - Hiermit erteile ich als Erziehungsberechtigter meine Einwilligung in die Verarbeitung der Gesundheitsdaten im Zusammenhang mit der Behandlung dieses Kindes in der Chiropraxis)

  • Widerrufsbelehrung

    Diese Einwilligung kann jederzeit und ohne Angabe von Gründen widerrufen werden. Die Rechtmäßigkeit der aufgrund der Einwilligung bis zum Widerruf erfolgten Verarbeitung wird dadurch nicht berührt. Gesetzliche Erlaubnistatbestände bleiben von einem Widerruf der Einwilligung unberührt. Im Falle des Widerrufs ist eine Fortsetzung der Behandlung durch den Verantwortlichen grundsätzlich nicht mehr möglich.

    Die Einwilligung kann mündlich oder schriftlich widerrufen werden.

× Unterschrift

Patienteninformationen zu Doctolib

Für die optimale Terminverwaltung setzen wir das Terminmanagementsystem von Doctolib ein. Doctolib bietet uns einerseits ein modernes Kalendersystem und andererseits unseren Patienten die Möglichkeit, auf der Seite https://www.doctolib.de/ mit uns Termineonline zu vereinbaren. Die Doctolib GmbH (Wilhelmstr. 118, Aufgang C, 10963 Berlin) wird für uns als sog. Auftragsverarbeiter tätig. 

Für die online-Terminbuchung gelten die Datenschutzbestimmungen, die auf der Webseite doctolib.de verfügbar sind. Auch für Patienten ohne Nutzerkonto auf doctolib.de setzen wir das Doctolib Kalendersystem ein, um alle Termine einheitlich zu verwalten unduns in erster Linie auf unsere Patienten zu konzentrieren. Doctolib verarbeitet sämtliche Daten nach allen geltendenDatenschutzvorschriften und wendet höchste Sicherheitsstandards an.

Für die Terminvereinbarung werden folgende Daten in den Doctolib Kalender eingetragen: Name, Vorname, Geburtsdatum, Anschrift, Telefonnummer, E-Mail Adresse, Hausarzt, Krankenkassenstatus, überweisender Arzt, Besuchsgrund und Terminhistorie. Doctolib selbst hat keine Einsicht darüber, bei welchem Arzt Sie behandelt werden. Diese Information hat nur Ihr Arzt selbst.

Ihre Daten werden für die Zwecke der Terminverwaltung erfasst, so wie es auch bisher bei uns der Fall war. Rechtsgrundlage für die Verarbeitung Ihrer Daten sind Art. 6 I b) DSGVO (der Behandlungsauftrag, den Sie uns erteilen), Art. 6 I a) DSGVO (Einwilligung für Terminerinnerungen per SMS und E-Mail) und Art. 9 II h) DSGVO (die Zwecke der Gesundheitsvorsorge).

Es erfolgt keine Weiterleitung der Daten durch Doctolib an kommerzielle Anbieter. Doctolib ist genau wir Ihr Arzt an die Schweigepflichtgebunden. Eine Entbindung von der Schweigepflicht ist nicht erforderlich.Gemäß der DSGVO steht Ihnen jederzeit das Recht auf Auskunft, Berichtigung, Datenübertragung, Löschung oder Sperrung Ihrer Daten zu. Sie können, sofern einschlägig, der Verarbeitung widersprechen oder eine etwaige Einwilligung widerrufen. Sie haben außerdem das Recht, sich bei einer zuständigen Aufsichtsbehörde zu beschweren.

Einwilligung zu Terminerinnerungen per SMS und/oder E-Mail

Um Terminausfälle zu vermindern, möchten wir Sie mittels des Doctolib Kalendersystems per SMS und/oder E-Mail an Ihren Terminerinnern. Bitte bestätigen Sie mit Ihrer Unterschrift, dass Sie hiermit einverstanden sind. Wenn Sie keine Erinnerungen mehr erhalten möchten, teilen Sie uns das jederzeit mit und wir stellen die Erinnerungen wieder aus.

× Unterschrift

Alle hier angegebenen Daten werden verschlüsselt direkt an die Praxis übertragen. Die Praxis erhebt und verarbeitet die Daten gemäß der datenschutzrechtlichen Bestimmungen.


Chiropraxis Praxisgemeinschaft - M. Marzano und L. Geretti
Alle hier angegebenen Daten werden verschlüsselt direkt an die Praxis übertragen. Die Praxis erhebt und verarbeitet die Daten gemäß der datenschutzrechtlichen Bestimmungen.




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